ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

  1. Прізвище ім'я по батькові.
  2. Вік. Рік народження.
  3. Місце роботи, посада.
  4. Місце проживання.
  5. Дата та час вступу до клініки.
  6. Попередній діагноз.
  7. Клінічний діагноз.
  8. Супутні захворювання.

Це паспортно-статистичні дані, скарги хворого та дані його об'єктивного огляду, діагноз і так званий щоденник, в якому лікар описує (на вкладних листах) розвиток хвороби, план та результати подальшого обстеження, щоденні спостереження за хворим, лікувальні призначення, висновки консультантів.

У хронологічному порядку викладається початок захворювання, обставини у яких воно виникло, симптоми прояви хвороби та його динаміка Крім того, необхідно уточнити зміну характеру скарг за минулий період, відзначити перше звернення за медичною допомогою, проведене лікування та його ефективність.